Scheda di Partecipazione
Al Presidente
della Comunità Montana del Casentino
via Roma , 203 - 52013 Ponte a Poppi (Arezzo)
Dati del
Proprietario della pellicola:
Nome:
_________________________________
Cognome:
______________________________
Via /
Piazza:
_____________________________________________________n°
_____________
CAP:
___________
Città:
__________________________________________
Provincia:
______
Data di
Nascita:
_____ /
_______ /
_________ ( giorno / mese / anno )
Tel.
___________________
Cell.
_________________________
Fax.
______________________
E-mail:
_____________________________________ Website:
___________________________
Dichiaro di
accettare incondizionatamente il regolamento del Progetto in tutte
le sue parti.
Firma
_______________
Specificare il
numero di pellicole possedute ___________
Ad ogni pellicola
si deve allegare una scheda
Titolo o argomento
della pellicola (es: riprese familiari, manifestazioni sindacali o
politiche, feste religiose, giochi, festa di battitura, matrimonio,
sagra del cinghiale etc)
______________________________________________________
Anno di produzione ( se solo indicativa segnalarla con
interrogativo: 1939?) ____________________________
Durata in min. _______
Luogo delle riprese
(se conosciuto):
_____________________________
Interpreti o
persone conosciute presenti:
________________________________________________________________
Soggetto: indicare
solo se si tratta di un filmato professionale o di fantasia
___________________________________________________________________
Autore delle
riprese (se conosciuto) o regista in caso di opera professionale:
_______________
Tipologia della
pellicola (pellicole 8mm, 16mm, super 8mm, 35mm, altro)
______________________
durata se
conosciuta o
indicativa______________________________________________________
Breve descrizione dei contenuti (se conosciuto):
_______________________________________
.______________________________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
***********************************************************************************************
Il
sottoscritto dichiara
di
avere la disponibilità legale della pellicola sopra indicata e
autorizza la Comunità Montana Casentino, tramite il servizio CRED,
nell’ambito del progetto “Banca della Memoria” ad archiviare e
conservare presso la propria sede e utilizzare in qualunque forma e
modo, in Italia e all’estero, per manifestazioni culturali e
didattiche, la copia digitale della pellicola senza alcun onere
aggiuntivo.
Con la
presente autorizzo la stessa Comunità Montana del Casentino ad
effettuare eventuali operazioni di pulizia e restauro della
pellicola qualora necessario, liberandola da qualsiasi
responsabilità rispetto a danneggiamento degli originali.
Il/la
sottoscritto/a – ai sensi dell’articolo 11 della legge 675/96 – dà
inoltre consenso a che i suoi dati personali vengano conservati
dalla Comunità Montana Casentino.
L’utilizzazione degli stessi e delle immagini contenute nelle
pellicole dovrà avvenire esclusivamente per finalità istituzionali,
didattiche, culturali. Con l’esclusione di qualsiasi diffusione o
comunicazione a soggetti terzi se non con l’espresso consenso
del/della sottoscritto/a (art. 20, I comma A, legge 675/96).
[
_________________ ] [ __________________________ ]
Data
Firma
